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作者/張智洋醫師
目前市面上的美白產品有許多種, 但到底有哪幾種才是適合我們牙醫師使用, 而又能達到我們預期的效果呢?
筆者就以之前在澳洲執業的經驗, 和目前看到的最新研究報告. 與大家分享我的心得. 一般來說, 最理想的美白療程就是要快速, 過程簡單, 效果穩定與持久. 能夠找到最好的美白方式, 一直是我們每個牙醫師所追求的目標.
以常見的美白方式來說, 大家都會開始想到冷光美白, 雷射美白, 電漿美白, 急速美白, In Office Bleaching, Overnight Bleaching…等等. 最近幾年這些新的東西就如雨後春筍般一一的冒出來. 有的需要用光照, 有的需要加熱, 有的又需要昂貴的機器來運作. 一下子有那麼多特別的東西出現, 真是讓人目不暇給. 但這些東西的效果真的好嗎? 大家有沒有經歷過病人療程後牙齒酸痛的受不了, 嚴重的還可能需要做根管治療. 或療程完三四個月牙齒又變黃了, 看起來好像跟沒做美白一樣. 當這些情況發生時, 不管如何解釋, 都無法使病人拾回他們對你的信心.
對我們牙醫師來講也是個惡夢. 這些情況發生個幾次, 連我們自己對美白的效果也會產生質疑. 想想看之前花了幾十萬買的美白機器, 是不是已經丟在某個角落生蒼蠅了. 可能連對病人提美白也不會想提了. 到底什麼樣的美白方式最好? 我會在以下的文章來好好分析. 等到你看完後, 你可能對美白有一番新的認識.
快速美白產生的問題最多
最近快速美白有許多的爭議，因為有傷害琺瑯質及造成敏感性牙齒等問題。但快速美白就一定不好嗎? 其實不盡然. 只要在安全的範圍內，快速的美白療程也是有它的用處。 但是還是要依照每個人的情況來搭配, 不一定都適用. 何時該使用快速美白, 或何時該使用漸進式的居家美白, 都要經過我們牙醫師謹慎的思考與計劃. 當你選擇了快速的療程的時候, 你應該了解你會承擔的風險是什麼. 再來決定此療程可不可行. 筆者有些經驗可與大家分享, 希望各位的美白療程能夠達到很大的成功率.
美白的原理
就美白的原理開始講起. 美白常使用的化合物有許多種, 這裡面常見的有Hydrogen Peroxide, Carbamide Peroxide, Calcium Peroxide, Sodium Percarbonate Peroxide和Sodium Perborate等等. 從1848年, 就已經有牙醫師開始在美白牙齒了(15). 目前市面上來講, 以Hydrogen Peroxide和Carbamide Peroxide的產品最常使用. 美白的作用原理目前來講還不是十分的清楚. 簡單來講, 它的原理是以Peroxide化合物作用來產生大量的Oxygenating分子在牙齒表面, 讓Oxygenating的分子可以滲透到琺瑯質內. 由於Oxygenating的分子極小, 它可以經由琺瑯質上的小孔自由的在琺瑯質內穿梭. 牙齒內的染色也是因為有機的色素分子經年月累的, 經由這些小孔沉積在琺瑯質內(例如茶, 咖啡, 尼古丁). 當這些Oxygenating分子在琺瑯質內穿梭時, 它們可以破壞分解掉這些色素分子. 這些色素分子會從大型的分子分解變成小分子. 這些小分子有的會留在齒內, 有的則從琺瑯質流出. 所以在牙齒內的顏色看起來不是那麼明顯了. 牙齒因此恢復最初的顏色或者更白. 從以前到現在美白還有使用過其他不同的藥劑, Pyrozone, Aluminium Chloride, Oxalic Acid, Sodium Hypophosphate Sulphurous Acid, Cyanide of Potassium. 但他們的作用都是一樣的, 就是把有機的色素分子給分解掉.
為什麼美白牙齒時會敏感呢?一般來說, Oxygen分子在琺瑯質內活動的時候會刺激到Dentinal Tubules. 所以會造成牙齒敏感. 當美白劑所含的濃度越高時, 就有越多的Oxygen分子在琺瑯質內活動, 對牙齒所造成的酸痛也就越激烈. 每個人對這些敏感的承受度不一樣, 所以可以用的最高濃度也不同. 像快速美白所用的高濃度Hydrogen Peroxide 35%, 這濃度造成酸痛的機率就非常的高. 有沒有用光的結果都沒有差.
這些酸痛就無法解決了嗎? 其實不然. 有些廠牌會添加Potassium Nitrate媒介, 來降低敏感度. 有些則添加Calcium和Fluoride. 有的廠牌會試著提高藥劑內的含水量. 含水量越高的藥劑越不容易造成敏感, 但缺點是不容易保存. 因為隨著時間, 水會慢慢分解掉Hydrogen Peroxide和Carbamide Peroxide等化合物, 使藥劑漸漸的失去作用.
藥劑的選擇
到底哪一家廠牌的藥最好呢? 每個廠牌所添加的成分都不一樣, 所以效果也不相同. 濃度高的產品並不見得會造成酸痛. 有的品牌濃度很高, 敏感度很小, 有的卻正好相反. 酸痛其實不光跟藥劑濃度高低有關, 也和藥劑內的添加物有關. 所以選擇美白藥劑前, 需要注意下列幾項.
1. 濃度多少並不是重點. 每家廠商所提供的標準都不太一樣. 最主要的是要看藥劑內添加了什麼東西.
2. 藥劑內水分的含量. 水分含量高, 敏感度就會降低
3. 藥劑保存的方式. 不容易保存的藥劑通常很難保持作用
4. 藥劑的PH值, 越接近中性的越好, 也比較不會造成敏感. 有些廠牌的藥劑的PH是接近酸性或鹼性的, 來加快美白的效果. 但這些藥劑長期使用的話, 會造成琺瑯質的傷害, 也會降低琺瑯質的硬度.
冷光美白的效用?
再來說到冷光美白. 冷光美白真的那麼有效嗎? 我們用的美白真的需要冷光嗎? 還是只是個用來宣傳的工具? 通常冷光美白使用的高濃度藥劑, 會使得牙齒的外層暫時看起來變白. 一般來說, 牙齒經過快速美白後琺瑯質會看起來霧霧白白的, 乍看之下牙齒好像比較白. 但不要被這個現象給矇蔽了, 其實這是因為琺瑯質在脫水變乾, 就像我們都知道牙齒吹乾時會變的比較白一樣. 這現象只是臨時的, 琺瑯質經過一段時間後就會慢慢恢復水分. 水分一恢復, 牙齒的顏色也就恢復為原本的顏色了. 所以快速美白常會使人有牙齒立刻變白的錯覺, 其實其中有一部分的顏色是來自琺瑯質的脫水現象. 所以過了一兩個禮拜, 水分恢復後, 牙齒常常就看起來不是那麼白了.
許多廠牌的冷光美白其實都是依靠其藥劑的高濃度來作用的, 其本身冷光的作用有多大, 實在需要多花時間評估. 冷光美白是依Power Bleaching快速美白原理所衍生的產品之一(15). 其原理是以巨大的能量來加強美白藥劑的作用, 使得Oxygenating分子的穿透力更強更快, 進而使的美白的速度更快. 快速美白從以前到現在有許多不同的方法出現過, 加熱, 加酸, 加化學藥劑, 用燈泡, LED, 雷射, 電漿, 直到最近還有用超音波導入的新方法. 但這些方法的效用, 還是要慢慢再加以評估. 不過目前來說都沒有研究報告有任何突破性的發現. CRA的評估報告曾經在2002, 2003年研究探討過這些市面上的快速美白系統( CRA News Letter© Nov 2002, March 2003). 結果發現其實這些快速美白方式本身都是靠著藥劑的濃度來作用, 與有無使用光源根本沒影響. 另外一個研究報告針對目前市面上所使用的三種使用光照的In Office快速美白系統(1), 也是發現有無光源對其美白的效果並無影響.
冷光美白應該是在台灣最常使用的快速美白方式. 有趣的是, 冷光和這些光源比較下, 它所產生的能量就明顯的差了很多. 所以冷光這種沒有熱度而且能量小的光源真的可以使美白藥劑產生反應嗎? 它能夠達到連其他那些能量強大的光源都達不到的效果嗎? 那就要看各位如何去思考了.
快速美白, 不一定就一無可取. 只要曉得如何正確的使用快速美白, 還是可以達到應有的效果的. 通常快速美白可以用在病人因情況而需要快速美白的時候, 例如 明天要結婚, 拍照需要, 上電視, 接受採訪. 在這些時間有限的情況下, 快速美白當然是最好的選擇. 但是要注意的是, 你一定要瞭解這些快速美白的正確用法, 和這些美白的限制. 尤其是使用強力的光源時, 一定要特別小心不要讓牙齒過熱. 病人的溝通也是很重要. 要讓病人曉得這些快速美白的優缺點是什麼, 尤其特別是術後酸痛的問題. 一般來說病人只要有這方面心理準備, 事後的糾紛就會少了很多.
使用快速美白時, 必要的防護措施一定要做好. 因為這些美白的藥劑都很強, 對牙齦和其他週邊的軟組織會產生傷害, 所以一定要好好保護. 在快速美白後經常都要配合居家美白的使用, 才能使美白後的顏色維持, 達到最大的效果. 因為美白的效果與持久性, 都與使用的時間和次數有關係, 與藥劑的高濃度其實沒有太大的關係. 快速美白經常是在美白療程中的一個Jump Start起跑點, 然後在接著居家美白療程. 快速美白並不適合單獨使用. 因為牙齒沒有足夠的時間與次數來接觸到藥劑, 所以效果並不持久. 欲速則不達這句話其實滿適合用在牙齒美白上.
目前新一代的快速美白是以霓虹燈及Diode雷射來作為光源的.這些快速美白的方式在今年的一些研究報告中被證明有效(12), 這些光源對美白的效果有影響. 但這些光源的能量大, 常會升高牙齒的溫度. 霓虹燈差不多會提升攝氏3-5度, Diode雷射則是4-8度. 有無光源其實對快速美白並不是重要的, 因為市面上還有其他新的快速美白系統連光都不需要. 所以以光照的快速美白並不是唯一的選擇. 另外最近有在研究使用超音波來加速美白的快速美白系統, 但效果如何還是有待觀察.
哪一種的快速美白系統最好呢? 其實只要是我們牙醫師用的順手, 能夠安全的操作, 每一種系統的效果都大同小異. 只是在選擇快速美白系統時, 需要注意下列幾點
1. 你所用的藥劑成分是否會對牙齒造成傷害?
2. 是否有保護口腔組織的措施(Tray, Gingiva Guard). 一般的快速美白藥劑都是用高濃度的Peroxide (35%+), 通常對其他組織會造成傷害. 所以對軟組織的保護措施非常重要.
3. 如果是採用光源的系統. 你的機器所產生的光源能量是否足夠? 一般來講, 能量不夠的光是無法使美白藥劑產生應有的作用, 例如冷光.
4. 要注意美白藥劑的Activation Wavelength. 不同廠牌的藥劑有不同的Activation Wavelength. 要確定你使用的美白藥劑是能夠配合你的光源的Wavelength, 要不然再好的藥劑沒有配合到對的Wavelength光源也沒用(12)
5. 你的快速美白系統所產生的溫度是否會太高? 目前霓虹燈及雷射雖然好用, 但都會產生熱. 理論上來講, 牙齒內的溫度只要上升超過攝氏五度, 牙髓就有可能會壞死而產生牙髓炎. 研究報告指出, 霓虹燈光源只要不超過2W都算安全. 但雷射的安全範圍還要比2W小(12). 所以不希望美白後接著做根管治療的朋友, 最好先檢查一下機器所產生的溫度, 是不是會使牙齒過熱.
居家美白還是最穩定的
居家美白目前來說還是最安全穩定的美白方式. 以居家美白而言, 近來也出現了許多種方式. 居家美白目前來講在歐美國家還是主流. 它的效果和穩定性還是快速美白或冷光美白無法取代的. 冷光美白已經在歐美國家慢慢被淘汰了, 它的實用性已經慢慢受到許多學者質疑. 只要是有用到冷光美白, 一定會搭配居家美白來維持美白的效果. 冷光美白只能作為美白療程的一部分, 但不能作為療程的全部. 居家美白在市面上有許多不同的種類, 含有不同的成分Hydrogen Peroxide和Carbamide Peroxide, 不同的濃度, 不同的使用方式. 從以前每天需使用6-8小時, 到現在的每天一小時. 從以前的2-3個月療程, 到現在的14天. 使用的方法也有用Custom Tray和Standard Tray, 像Opalescence的tréswhite®. 筆者之前最常使用的是Opalescence®的15%及20%, 因其含水量的比例和抗敏感的配方很完美, 使的病人對此美白藥劑不會感到不適. 而其濃度又可在療程內達到應有的效果. 但缺點是不易保存, 而且每天需帶著藥劑6-8小時. 這常使得病人對居家美白的接受度大大降低.
使用居家美白系統7天, 每天使用一小時
不管是快速美白配合居家美白, 或只有居家美白的療程. 在美白療程時都應禁止病人進食有深色素的飲料和食物. 因為這些色素會在美白的過程中進入琺瑯質, 使的美白效果大打折扣. 所以這些飲料和食物是絕對禁止的. 那美白完就可以吃了嗎? 錯了. 通常美白完的兩個禮拜之內, 琺瑯質因為在美白過程內呈現脫水狀態, 所以會慢慢把水分吸收回來. 這時琺瑯質在吸收水分, 如果有色素的話, 也會一並把色素吸收進去. 這就是為什麼通常美白牙齒幾個禮拜後, 顏色就沒有像之前剛做完的那麼白.
做完美白後的補牙
通常美白後我們大家都發現到一個情形, 那就是病人牙齒上的樹脂和牙齒顏色完全不一樣了. 這些通常都在我們的預期內, 而且也會跟病人在治療計劃上做過討論. 但如果我們要把美白後牙齒上的樹脂換掉的話, 要注意到一個重點. 通常牙齒剛做完美白時, 其琺瑯質與象牙質對樹脂的Bonding Strength最弱. 其琺瑯質因為含水量少, 也使的Bond滲透困難, 無法發揮Wetting effect的功能(6). 美白完後兩個禮拜內牙齒對樹脂的Bonding Strength會很低, 這是因為牙齒還是屬於脫水的狀態(13,14). 最好是等三至四個禮拜後, 牙齒水分恢復後再補樹脂. 這時牙齒的顏色比較穩定, 配色也會比較容易.
顏色的原理(Value, Chroma, Hue)
通常美白後的結果常常很難判斷. 目前最常用的方式是使用Spectrophotometric Analysis(16). 其中以CIE L*a*b* Color Space Measurement System (7,8,12) (developed by the Commission Internationale de l’Eclairage)來說是最常用的測量系統.
聽起來好像很複雜, 簡單來說就是把牙齒顏色分成好幾個不同的部分來測量. 我們都知道顏色是由三個不同的部分所組成的Value(亮度), Hue(紅黃比例), Chroma(鮮豔度). 由這三個部分的混合來使的牙齒產生不同的顏色. 所以牙齒的顏色不是只有單純的A1, A2, A3…等. 如果只用單純的色板來比色, 是無法真正判別牙齒的顏色和所產生的變化. 此舉非常的主觀而且無法精確測量. 就容易發生牙齒好像是A2又好像是A3, 又好像兩者都不是的結果.
簡單來說CIE L*a*b*就是來測量Value, Hue, Chroma這三個部分所產生的變化, 再把結果以數值呈現出來. 一般來講, 美白過後的牙齒的Value會增加, Hue也會從紅往黃的方向改變. 所以牙齒的亮度會增強, 看起來也不會那麼黃. 不過對Chroma而言, 美白是不容易改變的.
要了解病人齒色缺乏的是哪一個部分
如果要做到成功的美白治療, 你就一定要了解顏色的基本原理. 你應該要了解Value, Hue和Chroma 在顏色內所扮演的角色, 以及他們對顏色所造成的影響. 我們對顏色的評估, 常常都需要經驗和練習才能達到完美. 以選擇病人來說, 對顏色的評估就是決定美白治療容易度的關鍵. 所以我們對顏色評估的能力是佔滿重要的一環. 在美白治療前, 我們就需要知道病人齒色所缺少的, 和需要加強的是哪一個部分. 再來決定美白療程的適用性. 通常牙齒的Value太暗, 或Hue太紅都可以用美白來改善. 尤其台灣人牙齒顏色的Hue通常都比較接近紅色. 但是如果病人是對牙齒的Chroma不滿意的話, 這就要特別注意了. 因為牙齒的Chroma是很難經由美白來改變的.
安全性
美白的產品只要不要過量, 和在牙醫師小心操作下都很安全. 最近有很多實驗在研究Carbamide Peroxide和Hydrogen Peroxide對於琺瑯質外層的影響(2,3,4,5,6, 9, 10). 這些包括了對琺瑯質硬度, 表面腐蝕損害, 樹脂Bonding Strength, 蛀牙機率的研究. 目前為止還沒有報告有證明Carbamide Peroxide和Hydrogen Peroxide對於牙齒有傷害, 或讓牙齒更脆弱. 甚至有的實驗把牙齒長時間的浸泡在Hydrogen Peroxide內, 也沒發現對牙齒本身的構造有產生任何的影響(11). 所以美白牙齒的療程本身其實是很安全的.
結論
美白療程本身是個很安全的治療. 但就像任何的治療一樣, 如果使用過度, 或不正確的操作, 都是會造成牙齒的傷害. 我們牙醫師在進行美白治療前, 對於病人應該要有專業的評估. 這樣才會能增加美白治療的成功機率. 今天市面上有那麼多的美白牙齒產品, 美白牙膏, 美白凝劑, 美白膠帶, 病人也有許多種不同的選擇. 有些是超級市場都可以買的到的. 但這些產品的效用與安全性都受到懷疑, 因其成份及操作方式的問題, 並不是一個恰當及完善的美白療程. 這些產品固然很容易取得, 但效果都不是很好, 常使的病人在還沒接受正式的美白治療前就對美白失去了信心. 今天我們牙醫師所提供的美白治療是這些產品無法比擬的, 所以在治療評估及過程中更是需要小心謹慎, 才能讓病人了解到我們的專業性, 對美白再度恢復信心.
今天在此提供了一些最新的訊息, 綜合了一些筆者在澳洲執業的經驗和最新的研究報告. 希望這些能幫助大家對美白有更進一步的認識.
Reference
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