為什麼麻藥總是會失靈呢?
作者/張智洋醫師
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麻藥是我們在牙科手術中最常用來控制疼痛的方法,它也通常是目前公認最有效及最安全的方法,來舒緩病人在手術中的不適。但是有趣的是,在我們執業的經驗中,我們所依賴的Local Anaesthetics常常並不能讓我們達到百分之百的麻醉。為什麼麻醉藥不是每次都可以成功的麻醉病人呢?難道是我們的技術退步了嗎?還是只是個龜毛的病人的心理作用?在讀完這篇文章後,你將會發現一些有趣的事情。
麻醉不完全的原因:
已經是今晚的最後一個病人了,可是偏偏是個發炎超嚴重的Endo Molar Case。打了好幾管的麻藥,病人還是一直喊疼,牙齒連碰都不能碰一下。眼看時間一分一秒的過去,麻藥也已經上到了最大的劑量。唯一能做的只是在一旁祈禱奇蹟出現,讓麻藥發生效用。可是不管怎麼做麻藥就是不理你,病人也還是繼續在那喊痛……這樣的經驗你我都曾遇過,也只有自認倒楣的份。難道是我們的技術不夠好嗎?
其實不用緊張,既使是技術最好的醫生,也是會遇到麻藥失靈的問題1。一般來說,除了技術上的方面之外,麻醉藥失靈大部分可以分為下列幾項原因:
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Toggle1. 藥物因素
這是麻醉藥本身已失去它的作用。通常這個情況發生的機率很少,但也是最難察覺的問題。在兩種情況下麻醉藥會失去它的功用。1. 使用的麻藥已過期。2. 保存的環境不當。保存的環境不當這個問題通常並不明顯。麻醉藥通常不太耐高溫。如果麻醉藥是儲存在高溫的環境或陽光直接照射的地方,這會加速麻藥內Epinephrine的氧化,而降低麻醉藥的作用。一般來說,最理想的儲藏環境是在陰暗的,比室溫低的環境,像冰箱就是個好的地方。如果是儲藏在冰箱內,那使用的時候最好先讓麻醉藥恢復至室溫,再來進行注射。這樣的話就不會使病人覺得不舒服。
2. 治療因素
當我們在談論各種麻醉失敗的原因時,別忘了要進行治療的手術種類也是跟麻醉的難易度有很大的關聯。麻醉的成功率會因為手術的類型而有改變,如OD,Gingivectomy,Endo,Implants,每個手術麻醉的成功率都有不同。麻醉成功率最低的應該為根管治療莫屬了;而拔牙手術通常有著最高的麻醉成功率2,3。所以在進行任何牙科手術前,別忘了做相當的準備,才不會到時感到意外。當你在比較不同牌子麻藥的效用時,也別忘了要以同樣的手術中的麻醉來做比較,這樣才會比較正確。
3. 解剖構造因素
有許多解剖構造的因素會影響到牙科麻醉的效用。
- Anatomical Barriers
- Foramina的位置
- 牙齒在牙弓內的位置
- Accessory Nerve Supply
a. Anatomical Barriers
為什麼Infiltration對Lower Molar沒有效用呢?就是因為Anatomical Barrier的關係。Mandible的Dense Cortical Plate對麻藥來說就是一個很大的Barrier,它會阻止麻藥溶液進入牙齒附近的Cancelleous Space來產生效用。在上顎時,上顎臼齒附近的Zygomatic Buttress對於Buccal Infiltration來說,也是個會影響麻醉藥進入的困難點。還好這個問題是可以靠注射麻藥在Buttress的Mesial或Distal的地方來解決,或用Regional Block的注射法。
Regional Block的注射法:可以把上顎臼齒麻醉的Block Techniques有Maxillary Nerve Block和Maxillary Molar Nerve Block。Posterior Superior Alveolar Nerve Block本身可能不夠達到完全的麻醉,因為上顎第一臼齒的Mesial Buccal Root會有Middle Superior Alveolar Nerve的連接。所以這裡常常需要多一個Middle Superior Alveolar Block或Infra-Orbital Nerve Block來達到完全的麻醉。
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Interligamentary的注射法是依賴著麻藥經由牙齒的Socket Wall滲透進入Cancellous Bone,也就是俗稱Cribriform Plate的地方。Cribriform Plate能被滲透的小孔數量會隨著不同的牙齒部位而有所不同。小孔的數量越少,麻藥滲透的能力就越差,效果也會越差。在下顎前牙的部位小孔的數量是最少的,所以麻藥滲透能力也是最差。這就是為什麼Interligamentary 注射法在下顎前牙的成功率最低4。
Cribriform Plate是在牙周和齒槽骨之間的構造
b. Foramina的位置差異
通常Block不成功並不只是技術上的問題。其實每個人的解剖構造都有一點點的不同。像Block時常須對準的Mandibular Foramen,也是位置在每個人之間都有所不同。通常可以依賴Panoramic X光片的幫助。Panoramic X光片通常會顯示出Mandibular Foramen的位置,這可以幫助你引導你的針頭的方向,而把麻藥注射在正確的地方。
c. 牙齒在牙弓內的位置
不是所有的牙齒都對麻醉藥有著相同反應。像之前提到過,牙齒的Cribriform Plate內小孔的數量在每一顆牙齒上都有不同,也造成Interligamentary麻醉對每顆牙的效果的不同。Regional Block的麻醉效果在不同的牙齒上也些有不同。有些實驗研究過Inferior Alveolar Block對於牙髓麻醉的效果5,發現前牙和後牙的成功率都不同,臼齒通常有比較大的成功率。這是個滿訝異的結果,因為大部分的人都認為Block就已經會把這條神經線上的牙齒通通麻醉,不分大小。就像把電線的源頭切斷,全部的燈泡就不會亮。但是事實非如此。
這通常有兩種解釋;第一,在Inferior Alveolar Nerve上,每顆牙齒的神經連接的位置都不相同;通常這些靠著主神經叢中心越近的牙齒,會越難被麻醉。二,牙齒越靠近Anterior的地方時,就會有越多Accessory Nerve Supply在周圍。可以確定的是,下顎門牙通常有會有雙邊的Nerve Supply,這就是麻醉時的考量之一。
通常講到這裡就應該來提到Accessory Nerve Supply如何影響到麻藥的效用。
每顆牙齒都有不同數量的神經連接著
d. Accessory Nerve Supply
除了上顎的Superior Alveolar Nerve,下顎的Inferior Alveolar Nerve之外,通常還有許多不同的Accessory Nerve連接著牙齒。在上顎中有Greater Palatine Nerve和Nasopalatine Nerve是最常見的Accessory Nerve Supply。但在下顎就比較複雜了,在下顎中的Accessory Nerve有
- The Lingual Nerve;
- The Long Buccal Nerve;
- The Nerve to Mylohyoid;
- The Auriculotemporal Nerve;
- The Cervical Nerve
什麼是Accessory Nerve Supply造成Inferior Alveolar Nerve Block麻醉失敗的證據呢?第一,有實驗以超音波定位引導針頭在最佳的位置(Mandibular Foramen),注射麻醉藥,並不能達到100%的成功率5。第二,Mandibular Block Techniques像Gow-Gates式注射法,可以一次將許多條神經分支麻醉,包括附近的Accessory Nerve。有報告指出此注射法的成功率比一般的block注射法要好。
在一般的麻醉中要如何克服Accessory Nerve Supply的問題呢?在上顎時,通常是選擇以Palatal Injection為主,因為那是Accessory Nerve Supply的主要來源。在下顎的話,選擇會比較多。常使用的方法有:
Lingual Nerve可以以普通的Inferior Alveolar Nerve Block就可以使其麻醉。Long Buccal Nerve就需要靠Infiltration或Long Buccal Nerve Block來麻醉。如果Accessory Nerve是經由Retromolar的地方進入齒槽骨,後者會比較適合。Long Buccal Nerve Block的注射法是把麻藥注射在下顎的Coronoid Notch的地方。這是Anterior Ramus上最Concave的地方。這地方也是打Inferior Alveolar Block時常可以用拇指觸摸到的地方。
Mylohyoid Nerve可以以Lingual Infiltration來麻醉,或者是Mylohyoid Nerve Block。Mylohyoid Nerve Block的注射法是把麻藥注射在Mylohyoid Muscle之下,在下顎第一大臼齒的Distal Root的地方下針。
就像之前所說的,”High” Block的注射法像 Gow-Gate和Akinosi-Vazirani,都可麻醉至Mental Foramen之前的Mandibular Nerve。Gow-Gates注射法是將麻藥注射高於正常至Mandibular Condyle的位置,用以阻斷從Inferior Alveolar, Lingual, Long Buccal, Mylohyoid和Auriculotemporal傳導。但事實上這種方式並不能達到100%成功率,證明了其實還有其他的神經是Accessory Nerve。其中一個很大的可能就是Cervical Nerve。
因為”High” Blocks不用依賴Mandibular Foramen的位置,每個人之間的位置的不同就不會造成問題。但建議這個注射法在重複數次普通的Inferior Alveolar Block之後,嘴唇的麻感還不是很明顯時再使用。因為病人會覺得非常的不舒服。
這兩個方法會是個最有效的麻醉方式來解決Accessory Nerve Supply的問題,因為它們都把麻藥注射在最有效的位置。這種方式會阻斷來自任何方向的神經傳導。有證據顯示這兩種方式混合著Regional Blocks,會大大增加了麻醉藥的功6。所以它們都常被建議用來當做第二選擇的麻醉法。但是這兩種方式也不是解決一切問題的方法。像在之前已討論過,Intraligamentary and Intra-Osseous Anaesthesia並不是百分之百的有效,在Mandibular Incisor的效果表現就非常的差。
就像Intraligamentary和Intra-Osseous Anaesthesia,Intrapupal Anaesthesia也不是萬能。它本身最大的限制就是牙髓必須要先暴露出來,才可以讓針頭可以進入注射。此注射法的效果其實跟其使用的麻醉藥種類並無關係。有趣的是,即使注射的是Saline,也可以達到相當麻醉的效果。此方式的成功率其實是跟注射時所產生的壓力有關。簡單的來說,它是靠壓力來產生麻醉作用的。所以當用在多牙根的後牙時,注射麻藥的針頭應該深入每一根根管內,才能產生足夠的壓力來達到麻醉效果。
即使是Infiltration Anaesthesia,它也是可以在Mandible上達到麻醉牙齒的效果的。通常這是治療下顎乳牙時,最常用的麻醉方法。在成人的Mandible,也是有它的用處。它可以用來打在Buccal與Lingual,來阻斷周圍的Accessory Nerve Supply。這包括了Long Buccal, Lingual, Mylohyoid和Cervical Nerve。
在Lower Incisor周圍,結合Buccal和Lingual Infiltration是會達到比只用Intrapulpal Anaesthesia更好的麻醉效果4。但在臼齒的周圍,Buccal Infiltration對於成人臼齒牙髓內麻醉的效果卻是非常的差。
4. 病理因素
最常見的問題就是牙髓發炎。當牙齒內的牙髓發炎時,會比平時來的更難麻醉6。有研究指出有Irriversible Pulpitis的牙齒在麻醉上會比正常的牙齒多出8倍失敗的機率,為何會這樣呢?最常見的解釋包括:
- 組織內pH的改變
- 增加組織內的血液流動造成麻藥的更快排除
- 麻藥從Draining Sinus流失出去
這些是可以解釋為什麼Infiltration Anaesthetic會被發炎的牙齒所影響。但這並不能解釋為什麼一些Regional Block的效用在發炎的地方也會受到影響。甚至更不能解釋在發炎下顎的牙齒打Block時,就算嘴唇已經麻了,但牙齒本身還是不會麻。有一種解釋是當神經在發炎的時候,它會變得比較Hyperalgesic。這表示著當它們受到刺激時,他們會發射更多更頻繁的信號。這是神經內的Nociceptive Fibre被啟動和變敏感了。為何這些Nociceptive Fibre會對麻醉藥的作用那麼有抵抗力呢?要探討原因前,我們必須要回想起Anaesthetic是如何作用在神經細胞上。簡單來說,麻醉藥是作用在Na+ Channel上面來發揮它的作用。它會附著在Na+ Channel的接收器上,造成Na+離子無法進入神經細胞內。當它阻擋Na+離子進入時,它也阻擋了訊號在神經上的傳導。但不是每個Na+ Channel都是一樣的,像在Nociceptive Fibre上的Na+ Channel。麻藥對此Channel的影響力,有報告指出就只有普通Na+ Channel的四分之一。
理論上來說,有三種方式可以來解決這個問題:
- 使用不同類型的麻藥
- 增加麻藥的濃度
- 注射更多的麻藥
a. 使用不同類型的麻藥
使用不同類型的麻藥有優點嗎?不是所有的麻藥都有同樣的麻醉效果。Procaine已經從市面上消失了,因為有更持久和更不會有過敏問題的麻醉藥取代它了。為什麼每種麻醉藥都有不同的效果?一個解釋是物理化學性質的不同。每一種麻醉藥都要能夠進入細胞的Binding Site來發揮它的功效。這都是在神經細胞內所發生的動作。麻醉藥要進入細胞,必須要維持Uncharged的分子狀態。麻醉藥是個Weak Base,在正常狀態時它有兩種分子型態,Charged和Uncharged。如果Uncharged型態出現越多時,能進入細胞的麻藥數量也就越多。在麻藥進入細胞後,新的Equilibration就形成了,這使的這些Uncharged的分子間又產生了一些Charged型態。這些新產生的Charged型態就會附著在它們的Binding Site來產生作用。控制Charged和Uncharged數量是麻藥本身的pKa和組織本身的pH所導致。也就是說麻藥本身的pKa越低,就會產生越多Uncharged分子型態,也就會有越多麻藥進入細胞發揮作用。Procaine的pKa是9.1,比較之下Lidocaine就低了很多,是7.6。這表示說在pH7.4時(正常組織),只有2%的Procaine分子是Uncharged的,但Lidocaine有25%是Uncharged的。目前市面上pKa最低的麻藥是Mepivacaine pKa=7.6。雖然理論上來說,Mepivacaine是最容易進入細胞內的,但實際上目前Mepivacaine的效用並沒有比Lidocaine多出多少。
b. 增加麻藥的濃度
有證據顯示,增加麻藥濃度是個很好的方法來對抗Hyperalgesia。5%Lidocaine是個非常有效的濃度,但為何我們不用它?理由是潛在的毒性問題。毒性的問題可以是區域性的也是全身性的。主要的區域性問題是對於神經的傷害。麻藥對神經細胞會有一定的傷害性。如果lidocaine的濃度大於2%,神經細胞的活性會受到影響。又有臨床證據顯示,如果麻藥的濃度大於4%(特別是Procaine和Articaine),跟2%Lidocaine比較下,會特別容易造成Long-Lasting Paraesthesias。所以使用高濃度的麻藥,常常會容易造成Paraesthesias的問題。尤其在Block Anaesthesia上更是要注意。
c. 注射更多的麻藥
這是目前來說最有效的方法。理所當然的,在同一個地方重複的注射麻醉藥通常可以解決大多數的麻醉失敗。除此之外,在同一條神經線上不同的位置注射麻藥,用綜合Intraligamentary Infiltration和Regional Block,也可以幫助解決大部分Accessory Nerve的問題。當越多的神經線被麻醉,麻醉的效用也就會更好。
注射更多的麻藥要擔心的是Overdose,而產生的全身毒性。所以在注射麻醉藥時,一定要注意到麻藥的安全劑量來保護病人。以下的圖表是每一種麻藥的安全劑量:
麻藥種類 | Maximum Dose (mg/kg) | 最大量 (mg) | Amount in 2.0ml Cartridge |
Lidocaine2% | 4.4 | 300 | 40 |
Mepivacaine2% | 4.4 | 300 | 40 |
Mepivacaine3% | 4.4 | 300 | 60 |
Prilocaine3% | 6.0 | 400 | 60 |
Prilocaine4% | 6.0 | 400 | 80 |
Articaine4% | 7.0 | 500 | 80 |
如果用了最大劑量還是不能完全麻醉牙齒,就不要再注射麻醉藥,而需要考慮另一種麻醉方式,例如General Anaesthesia。但如果是因牙髓發炎而造成的麻醉失敗,最好的做法還是先給病人抗生素和消炎藥來控制發炎情況。等到牙髓的發炎情況控制住了,再來施打麻醉藥。
5. 心理的因素
在緊張的病人身上,麻醉藥會比較難發揮作用1,這是大家都可以觀察到的。在台灣可能不常見,但在澳洲的牙醫師通常都會使用Conscious Sedation來幫助麻醉失敗,或者是Intravenous Conscious Sedation來減少治療時的緊張感。Conscious Sedation的另一好處是它可以有Pharmacological Protection來預防麻藥Overdose。像Lidocaine和Midazolam。雖然Conscious Sedation對於麻醉失敗很有幫助,但還是並不建議把它拿來當作第一線的麻醉方式。
結論
麻醉的失敗機率其實比你想像的更大,而且每天都會發生。但並不是代表你就對它沒辦法。其實只要能了解解剖構造,神經線路的位置及走向,和發炎組織對於麻醉藥的影響,就可以了解它為何會發生,和知道預防的方法。
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作者簡介
![](https://teethonline.com.tw/images/2022/06/unnamed-file-1.jpg)
紐西蘭奧塔哥大學牙醫系畢業
澳洲雪梨執業牙醫師
澳洲雪梨大學牙醫系臨床導師
澳洲植體協會ASID認證植牙專科醫師
中華民國植牙醫學會植牙專科醫師
美國LVI神經肌肉咬合調整訓練
美國美容牙科協會AACD認證醫師
國際植體協會*ICOI*會員
國際矯正協會*IAO*會員
FHM*男人幫雜誌醫師顧問團醫師