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作者/張智洋醫師
謝謝大家對我上一篇淺談美白的回應。我把許多人對我提出的問題綜合起來，再寫了今天這篇文章，希望讓大家更了解美白。這篇文章就是來探討居家美白的優點與缺點，並且介紹不同的居家美白的用法，讓大家對美白有更深一層的認識。
就像我上一篇文章所講的，居家美白仍是目前市面上最安全，最有效且最多牙醫使用的美白方式。它的成功率及安全性都是大家有目共睹的(98%在Non-tetracycline Stained tooth和86%在Tetracycline Stained Tooth)。再加上使用居家美白的病人可以隨著自己的步調來進行，而且會隨著不同的需求來搭配適當的藥劑。它得方便性與靈活性已成為眾多牙齒美白療程中的Gold Standard。
但居家美白的缺點是它太依賴病人的配合度，這通常也是牙醫師和病人最垢病的地方。療程的時間也很長，如果病人配合度不好，或沒有按照醫師指示好好使用，通常效果都不會如預期般良好。常發生的問題都是病人會覺得麻煩，而偷懶無法完成應有的療程。
過分使用居家美白也會造成牙齒對冷熱特別敏感，而且幾乎每人都曾遇過。有研究發現到過分使用美白後發生敏感機率，幾乎有達到67%的機會。但好在這些現象都是發生在治療過程中，治療結束後就會漸漸消失，所以不用太擔心。敏感現象在治療現象後還未消失的情形通常很少見。
在這裡，我會把一些居家美白常遇到的難題，與其克服的方法，拿出來與大家討論討論。
這篇文章是著重於美白治療的療程上，也是許多人最常談論的問題。我把許多不同的居家美白療程做個整理，其中也包括我的經驗與心得與大家分享。
我們可以從三個方面來看，如何來為病人選擇美白的療程
1. 藥劑的選擇
通常在市面上常見的的美白藥劑都有某種程度的效用，不論是哪種品牌。使用藥劑的選擇常是依照不同的因素與情況，而有所不同。依造成牙齒染色的原因不同，染色的嚴重度，也有不同的選擇搭配。而且依照病人的生活模式的不同，也可不同的選擇搭配。
通常來說，黏稠度越高，濃度越高的藥劑會產生越好的美白效果。但是相對的會越容易讓牙齒產生敏感的問題。高濃度的藥劑可以選擇性的與一般藥劑搭配使用，通常都是針對一些色素頑強的牙齒。例如用10%的藥劑美白時，可將15%或20%用於某些顏色較深的牙齒，例如犬齒的部分。來達到更好的效果。
2. 病人的評估
這一點很重要。只要病人篩選的部分做的好，治療就成功了一大半了。
美白治療前應要對口腔做個全面的檢查。要注意病人的牙齒是否有蛀牙，敲痛，根尖囊腫，裂痕，牙齦萎縮，牙根暴露，或敏感酸痛的部位。這些地方都需要在美白前先治療好，才能開始療程。
造成牙齒染色的原因也要特別注意。牙齒是為何變的如此的黃？原因在治療計劃時就要先了解。如果是病人生活習慣的問題，如抽煙，喝咖啡等。這些都需要事先跟病人告知，讓病人改變生活習慣，再開始美白療程。因為這些習慣常會讓你的美白功虧一簀，效果大打折扣。牙齒的顏色也需要做個分析。像我上一篇文章有講過，要知道牙齒顏色中的三個部分中，病人需要改變的是哪一個部分。這些都要仔細的分析，才能預期美白能達到的效果。
再來最需要注意的，就是病人的期望。通常病人來作美白，他的期望是什麼呢?別太驚訝許多人會希望做完美白後會看起來像明星，模特兒。這就是他們對於美白的認知不足，和期望太高。我們牙醫師都應要清楚了解病人對於美白牙齒的期望，因為這是決定日後美白療程成功與否的最大因素。要特別小心這些期望太高的病人，尤其是C型的病人。不管你美白做的結果多好，他們都不太容易會滿意。
通常病人來診所要求美白療程時，有幾個方法可以瞭解病人對於美白的期望。通常第一個問題可以問病人：你對你這次美白療程的期望是什麼？或你希望你的牙齒能夠有多白？對病人的回答做一個評估。如果病人的回答很不實際，就要特別小心。例如想要笑起來跟林志玲一樣，或有金城武般的笑容…等。因為他對於美白的期望會很不實際。美白後的結果，無論改變多大，都絕對不會滿意的。說不定做完美白後你還需要花錢送他去整形勒！
有些病人的牙齒顏色過深，或不想要花許多時間再療程上，可能要考慮別種的治療方式，如Porcelain Crown或Veneer，來改變他牙齒的顏色比較適當。在治療評估的過程中，這些選項都應跟病人討論過，讓病人了解到美白的限度。病人通常的答案應該都是：我想要牙齒看起來白一點，亮一點。或想要牙齒看起來清晰，拍照起來比較好看。
所有其他的治療方式應該都與病人討論過，然後此討論的結果和病人的選擇應詳細的紀錄在病歷上
樹栺的補齺物，貼片，假牙牙套，或是非常透明的牙齒，都應該要注意。因為美白對這些地方是沒有效果的。病人應被告知這些部分的顏色不會隨著美白而改變，只是他們的邊緣的色素會被清除。這些補齺物與假牙會需要在美白後更換，這點也需要告知病人。需要根管治療的牙齒也需要在美白療程前先完成治療。
在仔細評估過後，如果一切條件都符合，就可以開始美白療程了。病人牙齒顏色應該仔細的紀錄下來，讓病人也知道牙齒美白前的顏色。可以用色板放在牙齒邊，讓病人了解顏色是如何紀錄的。我個人的喜好是使用Vita的3D色板，因為此色板的設計原理是依照Value，Chroma和Hue去排列，可以很容易的讓操作者了解到病人牙齒顏色的差異，和不足的地方(俗稱Colour Mapping)。治療前的照片要紀錄下來，最好是把比色板放在牙齒旁一起拍照。拍照時應用自然的光線為主，不要使用診療椅上的燈光。因為牙齒的色階會被不同的燈光所影響，而且病人平常牙齒的顏色，也是以在自然的光線下為主。
在所有相關的療程解釋，美白的限度，與療程後的預估都跟病人討論完後。最後的一件事，就是要讓病人在同意書上簽名，那療程就可以開始了。
3. 治療方式的選擇
治療方式的選擇可以依照病人的需求及生活模式來配合。有時可以快速美白和居家美白同時搭配使用。但使用快速美白(In-office Bleaching)時有一點要注意。不管是何種快速美白，都需要做許多次才會達到效果，光是一次是不夠的r 5。快速美白應適用在無法做居家美白的病人，最常見的做法是每個禮拜讓病人來診所做療程，到理想的結果為止。另外快速美白常拿來用於居家美白療程的前置步驟，這樣的做法通常都可以達到很好的效果。
一般的居家美白療程為14天，每天療程為8小時。前提是病人在這14天內可以一直戴著上下兩個牙托8小時。所以通常都是在睡覺時進行的。不過現在還好已經有不用戴那麼久的藥劑，可以使的療程縮短。那如果病人覺得戴著牙托很不舒服，那可把療程分為先做上排牙齒14天，再做下排牙齒14天。這樣病人會覺得比較舒服，只不過療程會拖的比較久。
無法在晚上使用美白牙托的病人，可改為日間使用。這方面的好處是當美白藥劑在配戴時如果慢慢流失，病人可以適時的添加。通常美白藥劑會隨著時間在口中慢慢的減低效用，這樣適時的添加藥劑反而可使美白的效果一直維持在最佳狀態。
美白療程時的要點
病人的牙齒應該先好好的清洗，移除掉一些表面的結石和色素，才不會影響到美白的效果。有時一些嚴重的地方可用表面噴砂來清潔。
再來就是製作牙托的部分。製作牙拖可以使用Alginate或類似的材料來印模。目前有許多種不同的牙拖製作方式，最主要的來說，有分為有Reservoir和無Reservoir的牙拖。有Reservoir的牙托可以讓更多的藥劑接觸牙齒的表面，而且也可讓比較稀釋的藥劑容易控制，不會溢出。在對於用在比較Bulbous的牙齒時，也比較方便。
普通的基本牙托的邊緣應修剪至牙齦上方2mm左右，這樣藥劑比較不會溢出，對口內組織的刺激也最小。其他的設計也有像Scalloped的設計，這是把牙托的邊緣修剪的跟Gingiva Margin一樣，使其對牙齦的刺激比較少。但相對的這可能會對嘴唇和舌頭的造成較大的刺激，也容易讓藥劑溢出。
厚度來說，正常的牙托至少要有0.9mm的厚度。如果病人有磨牙的習慣，可將厚度增加為1.5mm，比較堅固。有Gagging Tendency的病人可將厚度減少至0.5mm。
Scalloped美白牙托加Resevior
當牙托做好時，讓病人回診試戴。這時就可檢查牙托的精確度和Retention。看看牙托是否合身。而且牙托應有相當的Retention，不應該鬆鬆的。
做給病人看如何使用牙托和藥劑。放一些藥劑在牙托內，差不多1-2mm厚度的劑量在牙齒的Buccal側，到牙齒的2/3的高度就可以了。讓病人練習把牙托放進和拿出，到病人都熟悉了為止。然後就可以讓他漱口把藥劑洗淨。
要把所有該注意的事項要寫在紙上，交給病人帶回家。讓病人忘記時可以拿出來看。注意事項應包括：1.在每次美白療程開始前要用牙刷和牙線把牙齒清潔乾淨。2.每次配戴的時間，和總共的療程次數。3.可能會發生的副作用和其解決的方法。
給病人一個美白紀錄表，讓病人來紀錄每次的美白療程。紀錄內包括使用的次數，每次配戴的時間，和敏感程度的反應。
讓病人每隔一個禮拜回來一次，檢查美白的程度。在第二次回診時一樣也重複前次的步驟。通常每次病人回診時，牙齒都至少有1-2色階的不同，或者更白。依病人原先的起始顏色深度和染色的類型，效果也有不同。
到最後美白療程結束時，等到病人也滿意後。這時要再把牙齒用照片紀錄下來，做為比較用。最好是把最初牙齒顏色和治療後顏色的色板放在旁邊一起照，這樣的比較就會更明顯了。如果病人是先做上下兩排牙齒分開的，那回診的過程也是一樣。而且結果的差異對這樣的病人來說更是非常的明顯。
居家美白副作用
居家美白有許多常見的副作用。有些藥劑會對牙齦和軟組織產生刺激的現象，但最常見的還是牙齒敏感的問題。牙齒敏感的問題幾乎出現在2/3的病人上1,2. 牙齦的疼痛可能是因為牙托不密合而刮傷表面，或者太多的藥劑溢出來刺激到牙齦。通常遇到這些問題時，可以把牙托凸出來的地方再做修剪，拋光。並告知病人在這些受傷的地方用少量的藥劑直到傷口復原。有些病人戴整晚的居家美白後會出現舌頭有金屬的味道，但通常這些在把藥劑清理後的兩小時內都會消失掉3。
牙齒對冷，熱敏感是病人最常有的副作用，常常都發生在第三天左右。狀況發生時都是在把牙托拿下來之後，而且會持續個3-4小時左右。如果狀況太嚴重，病人通常都需要停止美白療程，然後再處理敏感的部位。處理敏感的方法有很多，通常可以把含Fluoride的牙膏或者中性的NaF Gel塗在牙托內，讓病人戴一整個晚上。Desensitizing Potassium Nitrate或Potassium Nitrate加Fluoride Gel，也可以加入牙托內讓病人在美白前後戴個2小時左右。含有Potassium Nitrate的牙膏通常會需要三禮拜才會明顯的減少敏感症狀，但是如果把它放入牙托來佩帶10-30分鐘，敏感就會立刻減輕。比較輕微的酸痛可以使用抗敏感牙膏，抹在酸痛牙齒的頸部。
Fluoride的作用基本上是將Dentinal Tubules堵住，緩慢Dentinal Fluid的流動而降低敏感。而Potassium Nitrate作用類似麻醉藥，防止神經叢在疼痛周期中的Depolarizing之後再Repolarizing。因而降低敏感度。
另外有一些其他的方法來處理牙齒敏感。可用濃度比較低的美白藥劑，或者把牙托修剪小一點，使病人不會放太多藥劑在牙齒上。告訴病人將多於溢出的藥劑清掉，不要留在牙齦上造成敏感。或是讓病人隔一兩天戴一次，這雖然會增加療程的時間，但病人會比較舒適。
以下的藥品是可以用來幫助解除美白療程造成的敏感問題:
Professional牙醫診所
RELIEF (5%) (Discus Dental)
Desensitize!(5%) (Den-Mat)
UltraEZ®(3%) (Ultradent)
Oral-B® Rembrandt® Whitening for Sensitive Teeth
Over the Counter藥妝店
Sensodyne® – 全部8種，都含5% Potassium Nitrate
Crest® Sensitivity Protection
Colgate® Sensitive
治療要點
病人如有敏感的牙齒應要在美白療程前先治療好。這些敏感的牙齒其實可以用些簡單的方法來治療。例如使用抗敏感牙膏(Sensodyne™)，在美白開始前三星期每天使用抗敏感牙膏來刷牙，可減緩美白藥劑對敏感藥劑的刺激。或者讓病人在美白之前每天戴著裝有Fluoride Gel的牙托，也有緩和敏感的效果。在美白療程中可以慢慢增加每天戴美白藥劑的時間，從每天一個小時開始，慢慢再增加到每天八小時。
單獨的顏色較深的牙齒，像門牙或犬牙，可以用17-20% Carbamide Peroxide來美白。直到顏色變的跟口內其他的牙齒一樣，再來開始正常的美白療程。接下來的美白就可以以10% Carbamide Peroxide來完成。通常我們也可以把高濃度和低濃度的藥劑混合使用。在一些顏色深色素頑強的牙齒的位置用高濃度的藥劑來美白，來達到最好的效果。其他一些因不同因素而染色的牙齒，也可以依照其不同的因素，來混合搭配不同藥劑使用。
當用完10% Carbamide Peroxide後，如果發覺有些牙齒的顏色深，也可以用濃度高的藥劑來處理。濃度高的藥劑會比較適合這些頑強色素的地方。
通常在使用這些混合的治療方式時，跟病人解釋這些不同的治療方法是很重要的。因為治療的時間會拖長，且結果也不是立即顯現的，病人常會再療程中對美白的效果產生質疑。而且濃度高的藥劑常會給病人帶來不舒服。在治療計劃時就要好好的告知病人治療的方法，和所預期的結果。治療期間內應該要每隔一段時間來觀察顏色的變化，直到顏色達到我們想要的結果為止。
四環黴素的牙齒可以美白嗎?答案也是可以的。其實四環黴素是也是可以用居家美白來美白的。但通常需要很長的期間，差不多3-6個月左右5。通常因為這種美白療程的時間很長，病人常常還沒結束療程前就放棄了。所以病人的配合度很重要。通常在第一次的一星期回診後，就可改為每個月的回診而不是每禮拜。每次回診的做法也是跟之前所提到的一樣，檢查及照相紀錄。不過這類病人通常會需要在治療中不斷的鼓勵，才會使成功率提升。
作者簡介
- 張智洋醫師
紐西蘭奧塔哥大學牙醫系畢業
澳洲雪梨執業牙醫師
澳洲雪梨大學牙醫系臨床導師
澳洲植體協會ASID認證植牙專科醫師
中華民國植牙醫學會植牙專科醫師
美國LVI神經肌肉咬合調整訓練
美國美容牙科協會AACD認證醫師
國際植體協會*ICOI*會員
國際矯正協會*IAO*會員
FHM*男人幫雜誌醫師顧問團醫師
References:
1. Haywood VB. Nightguard vital bleaching: current concepts and research. J Am Dent Assoc 1997; Suppl. 128(4): 195-255.
2. Nathanson D. Vital tooth bleaching: sensitivity and pulpal considerations. J Am Dent Assoc 1997; 128: 41S-44S.
3. Gaber DA. Dentist-monitored bleaching: a discussion of combination and laser bleaching. J Am Dent Assoc 1997; 128(4): 26S-30S
4. Haywod VB. Extended bleaching of tetracycline-stained teeth: a case report. Contemp Esthet Restor Prac 1997;1:14-21.
5. Dental Hygiene Newsletter. CRA Foundation 2006 May-June; Issue 3: Volume 6
