木棉56期 – 為什麼麻藥總是會失靈呢? 張智洋醫師

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為什麼麻藥總是會失靈呢?

作者/張智洋醫師

為什麼麻藥總是會失靈呢?_張智洋醫師_全方位植牙美學

藥是我們在牙科手術中最常用來控制疼痛的方法,它也通常是目前公認最有效及最安全的方法,來舒緩病人在手術中的不適。但是有趣的是,在我們執業的經驗中,我們所依賴的Local Anaesthetics常常並不能讓我們達到百分之百的麻醉。為什麼麻醉藥不是每次都可以成功的麻醉病人呢?難道是我們的技術退步了嗎?還是只是個龜毛的病人的心理作用?在讀完這篇文章後,你將會發現一些有趣的事情。

麻醉不完全的原因:

已經是今晚的最後一個病人了,可是偏偏是個發炎超嚴重的Endo Molar Case。打了好幾管的麻藥,病人還是一直喊疼,牙齒連碰都不能碰一下。眼看時間一分一秒的過去,麻藥也已經上到了最大的劑量。唯一能做的只是在一旁祈禱奇蹟出現,讓麻藥發生效用。可是不管怎麼做麻藥就是不理你,病人也還是繼續在那喊痛……這樣的經驗你我都曾遇過,也只有自認倒楣的份。難道是我們的技術不夠好嗎?

其實不用緊張,既使是技術最好的醫生,也是會遇到麻藥失靈的問題1。一般來說,除了技術上的方面之外,麻醉藥失靈大部分可以分為下列幾項原因:

這是麻醉藥本身已失去它的作用。通常這個情況發生的機率很少,但也是最難察覺的問題。在兩種情況下麻醉藥會失去它的功用。1. 使用的麻藥已過期。2. 保存的環境不當。保存的環境不當這個問題通常並不明顯。麻醉藥通常不太耐高溫。如果麻醉藥是儲存在高溫的環境或陽光直接照射的地方,這會加速麻藥內Epinephrine的氧化,而降低麻醉藥的作用。一般來說,最理想的儲藏環境是在陰暗的,比室溫低的環境,像冰箱就是個好的地方。如果是儲藏在冰箱內,那使用的時候最好先讓麻醉藥恢復至室溫,再來進行注射。這樣的話就不會使病人覺得不舒服。

2. 治療因素

當我們在談論各種麻醉失敗的原因時,別忘了要進行治療的手術種類也是跟麻醉的難易度有很大的關聯。麻醉的成功率會因為手術的類型而有改變,如OD,Gingivectomy,Endo,Implants,每個手術麻醉的成功率都有不同。麻醉成功率最低的應該為根管治療莫屬了;而拔牙手術通常有著最高的麻醉成功率2,3。所以在進行任何牙科手術前,別忘了做相當的準備,才不會到時感到意外。當你在比較不同牌子麻藥的效用時,也別忘了要以同樣的手術中的麻醉來做比較,這樣才會比較正確。

3. 解剖構造因素

有許多解剖構造的因素會影響到牙科麻醉的效用。

  • Anatomical Barriers
  • Foramina的位置
  • 牙齒在牙弓內的位置
  • Accessory Nerve Supply

a. Anatomical Barriers

為什麼Infiltration對Lower Molar沒有效用呢?就是因為Anatomical Barrier的關係。Mandible的Dense Cortical Plate對麻藥來說就是一個很大的Barrier,它會阻止麻藥溶液進入牙齒附近的Cancelleous Space來產生效用。在上顎時,上顎臼齒附近的Zygomatic Buttress對於Buccal Infiltration來說,也是個會影響麻醉藥進入的困難點。還好這個問題是可以靠注射麻藥在Buttress的Mesial或Distal的地方來解決,或用Regional Block的注射法。

Regional Block的注射法:可以把上顎臼齒麻醉的Block Techniques有Maxillary Nerve Block和Maxillary Molar Nerve Block。Posterior Superior Alveolar Nerve Block本身可能不夠達到完全的麻醉,因為上顎第一臼齒的Mesial Buccal Root會有Middle Superior Alveolar Nerve的連接。所以這裡常常需要多一個Middle Superior Alveolar Block或Infra-Orbital Nerve Block來達到完全的麻醉。

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Interligamentary的注射法是依賴著麻藥經由牙齒的Socket Wall滲透進入Cancellous Bone,也就是俗稱Cribriform Plate的地方。Cribriform Plate能被滲透的小孔數量會隨著不同的牙齒部位而有所不同。小孔的數量越少,麻藥滲透的能力就越差,效果也會越差。在下顎前牙的部位小孔的數量是最少的,所以麻藥滲透能力也是最差。這就是為什麼Interligamentary 注射法在下顎前牙的成功率最低4

Cribriform Plate是在牙周和齒槽骨之間的構造

b. Foramina的位置差異

通常Block不成功並不只是技術上的問題。其實每個人的解剖構造都有一點點的不同。像Block時常須對準的Mandibular Foramen,也是位置在每個人之間都有所不同。通常可以依賴Panoramic X光片的幫助。Panoramic X光片通常會顯示出Mandibular Foramen的位置,這可以幫助你引導你的針頭的方向,而把麻藥注射在正確的地方。

c. 牙齒在牙弓內的位置

不是所有的牙齒都對麻醉藥有著相同反應。像之前提到過,牙齒的Cribriform Plate內小孔的數量在每一顆牙齒上都有不同,也造成Interligamentary麻醉對每顆牙的效果的不同。Regional Block的麻醉效果在不同的牙齒上也些有不同。有些實驗研究過Inferior Alveolar Block對於牙髓麻醉的效果5,發現前牙和後牙的成功率都不同,臼齒通常有比較大的成功率。這是個滿訝異的結果,因為大部分的人都認為Block就已經會把這條神經線上的牙齒通通麻醉,不分大小。就像把電線的源頭切斷,全部的燈泡就不會亮。但是事實非如此。

這通常有兩種解釋;第一,在Inferior Alveolar Nerve上,每顆牙齒的神經連接的位置都不相同;通常這些靠著主神經叢中心越近的牙齒,會越難被麻醉。二,牙齒越靠近Anterior的地方時,就會有越多Accessory Nerve Supply在周圍。可以確定的是,下顎門牙通常有會有雙邊的Nerve Supply,這就是麻醉時的考量之一。

通常講到這裡就應該來提到Accessory Nerve Supply如何影響到麻藥的效用。

每顆牙齒都有不同數量的神經連接著

d. Accessory Nerve Supply

除了上顎的Superior Alveolar Nerve,下顎的Inferior Alveolar Nerve之外,通常還有許多不同的Accessory Nerve連接著牙齒。在上顎中有Greater Palatine Nerve和Nasopalatine Nerve是最常見的Accessory Nerve Supply。但在下顎就比較複雜了,在下顎中的Accessory Nerve有

  • The Lingual Nerve;
  • The Long Buccal Nerve;
  • The Nerve to Mylohyoid;
  • The Auriculotemporal Nerve;
  • The Cervical Nerve

 

什麼是Accessory Nerve Supply造成Inferior Alveolar Nerve Block麻醉失敗的證據呢?第一,有實驗以超音波定位引導針頭在最佳的位置(Mandibular Foramen),注射麻醉藥,並不能達到100%的成功率5。第二,Mandibular Block Techniques像Gow-Gates式注射法,可以一次將許多條神經分支麻醉,包括附近的Accessory Nerve。有報告指出此注射法的成功率比一般的block注射法要好。

在一般的麻醉中要如何克服Accessory Nerve Supply的問題呢?在上顎時,通常是選擇以Palatal Injection為主,因為那是Accessory Nerve Supply的主要來源。在下顎的話,選擇會比較多。常使用的方法有:

4. 病理因素

最常見的問題就是牙髓發炎。當牙齒內的牙髓發炎時,會比平時來的更難麻醉6。有研究指出有Irriversible Pulpitis的牙齒在麻醉上會比正常的牙齒多出8倍失敗的機率,為何會這樣呢?最常見的解釋包括:

  • 組織內pH的改變
  • 增加組織內的血液流動造成麻藥的更快排除
  • 麻藥從Draining Sinus流失出去

 

這些是可以解釋為什麼Infiltration Anaesthetic會被發炎的牙齒所影響。但這並不能解釋為什麼一些Regional Block的效用在發炎的地方也會受到影響。甚至更不能解釋在發炎下顎的牙齒打Block時,就算嘴唇已經麻了,但牙齒本身還是不會麻。有一種解釋是當神經在發炎的時候,它會變得比較Hyperalgesic。這表示著當它們受到刺激時,他們會發射更多更頻繁的信號。這是神經內的Nociceptive Fibre被啟動和變敏感了。為何這些Nociceptive Fibre會對麻醉藥的作用那麼有抵抗力呢?要探討原因前,我們必須要回想起Anaesthetic是如何作用在神經細胞上。簡單來說,麻醉藥是作用在Na+ Channel上面來發揮它的作用。它會附著在Na+ Channel的接收器上,造成Na+離子無法進入神經細胞內。當它阻擋Na+離子進入時,它也阻擋了訊號在神經上的傳導。但不是每個Na+ Channel都是一樣的,像在Nociceptive Fibre上的Na+ Channel。麻藥對此Channel的影響力,有報告指出就只有普通Na+ Channel的四分之一。

理論上來說,有三種方式可以來解決這個問題:

  • 使用不同類型的麻藥
  • 增加麻藥的濃度
  • 注射更多的麻藥

a. 使用不同類型的麻藥

使用不同類型的麻藥有優點嗎?不是所有的麻藥都有同樣的麻醉效果。Procaine已經從市面上消失了,因為有更持久和更不會有過敏問題的麻醉藥取代它了。為什麼每種麻醉藥都有不同的效果?一個解釋是物理化學性質的不同。每一種麻醉藥都要能夠進入細胞的Binding Site來發揮它的功效。這都是在神經細胞內所發生的動作。麻醉藥要進入細胞,必須要維持Uncharged的分子狀態。麻醉藥是個Weak Base,在正常狀態時它有兩種分子型態,Charged和Uncharged。如果Uncharged型態出現越多時,能進入細胞的麻藥數量也就越多。在麻藥進入細胞後,新的Equilibration就形成了,這使的這些Uncharged的分子間又產生了一些Charged型態。這些新產生的Charged型態就會附著在它們的Binding Site來產生作用。控制Charged和Uncharged數量是麻藥本身的pKa和組織本身的pH所導致。也就是說麻藥本身的pKa越低,就會產生越多Uncharged分子型態,也就會有越多麻藥進入細胞發揮作用。Procaine的pKa是9.1,比較之下Lidocaine就低了很多,是7.6。這表示說在pH7.4時(正常組織),只有2%的Procaine分子是Uncharged的,但Lidocaine有25%是Uncharged的。目前市面上pKa最低的麻藥是Mepivacaine pKa=7.6。雖然理論上來說,Mepivacaine是最容易進入細胞內的,但實際上目前Mepivacaine的效用並沒有比Lidocaine多出多少。

b. 增加麻藥的濃度

有證據顯示,增加麻藥濃度是個很好的方法來對抗Hyperalgesia。5%Lidocaine是個非常有效的濃度,但為何我們不用它?理由是潛在的毒性問題。毒性的問題可以是區域性的也是全身性的。主要的區域性問題是對於神經的傷害。麻藥對神經細胞會有一定的傷害性。如果lidocaine的濃度大於2%,神經細胞的活性會受到影響。又有臨床證據顯示,如果麻藥的濃度大於4%(特別是Procaine和Articaine),跟2%Lidocaine比較下,會特別容易造成Long-Lasting Paraesthesias。所以使用高濃度的麻藥,常常會容易造成Paraesthesias的問題。尤其在Block Anaesthesia上更是要注意。

c. 注射更多的麻藥

這是目前來說最有效的方法。理所當然的,在同一個地方重複的注射麻醉藥通常可以解決大多數的麻醉失敗。除此之外,在同一條神經線上不同的位置注射麻藥,用綜合Intraligamentary Infiltration和Regional Block,也可以幫助解決大部分Accessory Nerve的問題。當越多的神經線被麻醉,麻醉的效用也就會更好。

注射更多的麻藥要擔心的是Overdose,而產生的全身毒性。所以在注射麻醉藥時,一定要注意到麻藥的安全劑量來保護病人。以下的圖表是每一種麻藥的安全劑量:

麻藥種類Maximum Dose (mg/kg)最大量 (mg)Amount in 2.0ml Cartridge
Lidocaine2%4.430040
Mepivacaine2%4.430040
Mepivacaine3%4.430060
Prilocaine3%6.040060
Prilocaine4%6.040080
Articaine4%7.050080

如果用了最大劑量還是不能完全麻醉牙齒,就不要再注射麻醉藥,而需要考慮另一種麻醉方式,例如General Anaesthesia。但如果是因牙髓發炎而造成的麻醉失敗,最好的做法還是先給病人抗生素和消炎藥來控制發炎情況。等到牙髓的發炎情況控制住了,再來施打麻醉藥。

5. 心理的因素

在緊張的病人身上,麻醉藥會比較難發揮作用1,這是大家都可以觀察到的。在台灣可能不常見,但在澳洲的牙醫師通常都會使用Conscious Sedation來幫助麻醉失敗,或者是Intravenous Conscious Sedation來減少治療時的緊張感。Conscious Sedation的另一好處是它可以有Pharmacological Protection來預防麻藥Overdose。像Lidocaine和Midazolam。雖然Conscious Sedation對於麻醉失敗很有幫助,但還是並不建議把它拿來當作第一線的麻醉方式。

結論

麻醉的失敗機率其實比你想像的更大,而且每天都會發生。但並不是代表你就對它沒辦法。其實只要能了解解剖構造,神經線路的位置及走向,和發炎組織對於麻醉藥的影響,就可以了解它為何會發生,和知道預防的方法。

References:

  1. Kaufman E, Weinstein P, Milgrom P. Difficulties in achieving local anesthesia. J Am Dent Assoc 1984;108:205-208
  2. Malamed SF. The periodontal ligament (pdl) injection: an alternative to inferior alveolar block. Oral Surg 1982;53:117-121
  3. Kaufman E, Galili D, Garfunkel AA. Intraligamental anaesthsia: A clinical study. J Prosth Dent 1983;49:337-339
  4. Meechan JG, Ledvinka JIM. Pulpal anaesthesia for mandibular central incisor teeth: a comparison of infiltration and intraligamentary injections. Int Endodont J 2002;34:629-634
  5. Hannan L, Reader A, Nist R, Beck M, Meyers WJ. The use of ultrasound for guiding needle placement for inferior alveolar nerve blocks. Oral Surg Oral Med Oral Path Oral Radio Endod 1999; 87:558-565
  6. Cohen HP, Cha BY, Spangberg LSW. Endodontic anaesthesia in mandibular molars: a clinical study. J Endod 1993; 19:370-373

作者簡介

張智洋醫師

紐西蘭奧塔哥大學牙醫系畢業
澳洲雪梨執業牙醫師
澳洲雪梨大學牙醫系臨床導師
澳洲植體協會ASID認證植牙專科醫師
中華民國植牙醫學會植牙專科醫師
美國LVI神經肌肉咬合調整訓練
美國美容牙科協會AACD認證醫師
國際植體協會*ICOI*會員
國際矯正協會*IAO*會員
FHM*男人幫雜誌醫師顧問團醫師

張智洋醫師

張智洋醫師

"牙醫師不應只是個假牙的製作者:他要能預見牙齒的真實樣貌,而且會在每個想得到的細節上,留下本身的經驗與智慧"

紐西蘭奧塔哥大學牙醫系畢業
澳洲 /紐西蘭 /中華民國 執業牙醫師
澳洲雪梨大學牙醫系臨床導師
澳洲植體協會ASID認證植牙專科醫師
中華民國植牙醫學會植牙專科醫師
美國LVI神經肌肉咬合調整訓練
美國美容牙科協會AACD認證醫師
國際植體協會*ICOI*會員
國際矯正協會*IAO*會員
FHM*男人幫雜誌醫師顧問團醫師

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